以支付之“变”促体系之“融”：盐城医保支持基层医疗卫生服务发展的实践路径

2026年7月，盐城市被国家医保局、国家卫健委确定为全国医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点。以此为契机，盐城市医保局对标健康中国建设与医院治理能力现代化要求，直面医保基金收支、内外就医流向、医疗服务能力三方面突出矛盾，着力从优化特例单议规则、调整重点专科激励系数、支持国家重点专科建设、扩大基础病组范围、新增基层病种付费目录、增加中医优势病种数量等六个维度发力，深化公立医院改革，赋能基层医疗卫生服务提质升级。

一、重塑服务链条，推动分级诊疗迈向体系协同

分级诊疗不是简单的患者向下分流，核心是搭建层级清晰、衔接贯通、运转有序的连续医疗服务体系。

（一）明晰机构功能定位。坚持“强基固本、功能归位、协同联动”，理顺各级医疗机构职责。三级医院主攻疑难危重症救治，攻坚高难度诊疗项目，减少技术原因造成的患者外转；二级医院当好区域枢纽，重点承接术后康复、延续护理，开展适宜的中等复杂度诊疗；基层医疗机构夯实健康守门人职责，做好术前评估、术后康复换药、用药随访及慢病管理等基础服务。

（二）推行医共体总额付费管理。将医共体作为整体预算单元，把县域外就医支出纳入总额管理，落实“结余留用、合理超支分担”。推进医共体内部资源下沉、人才流动、上下转诊等，提升县域整体医疗能力，助力“大病不出县”。针对基层医疗费用占比偏低、分级诊疗基础尚不稳固等现状，新增医保总额优先向基层倾斜，让基层“接得住、愿意接”。

（三）落实基础病组同病同付。针对三级医院收治大量基础病组病例的错位现象，遵循临床路径清晰、基层有能力承接等要素，进一步扩大基础病组覆盖至50个，取消医疗机构等级付费系数，实现同病同付，并从中遴选10个基层病种倾向于一级医院收治，从支付杠杆上赋能基层医院，引导常见病、多发病向基层下沉。

二、用好支付杠杆，推动费用管控向价值引导转型

推动医保支付从被动买单转向主动引领，跳出单纯控费思维，构建激励相容、约束有力的价值型支付机制。

（一）实施重点领域激励倾斜。针对市外就医统筹基金支出占比较高且持续上升的现状，对外转率高的病种设置专项扶持系数1.03；分别对省级、国家级临床重点专科设置1.05、1.07激励系数，同时在年度总额预算中新增国家级临床重点专科培育项目，对建成专科进一步加大激励，鼓励三级医院“攀高峰、补短板”，提升复杂病例诊疗能力，减少因技术因素导致的外转。

（二）创设特例单议例外通道。持续优化特例单议机制，为长住院、高费用、新技术应用病例开辟通道，精简申报流程、压缩评审周期。实行差异化申报比例管理，基准比例2%，高RW值病组最高可达20%，兼顾改革灵活性与基金安全。医疗机构提交卫生经济学论证后，新技术可获得点数追加，树立为临床价值创新付费的政策导向。

（三）构建多元复合支付模式。对精神疾病、长期康复住院实施按床日付费，细化分类分级标准，统一全市基准。将日间手术纳入DRG管理，覆盖“术前一周检查、住院手术及术后必要处置”全流程，配套起付线减半政策，达成患者减负、医院提效、基金减压三方效益。鼓励运用中医适宜技术，分批遴选中医特色明显、治疗路径清晰、费用稳定的中医优势病种纳入按疗效价值付费，丰富群众就医选择。

三、强化机制协同，促进单点改革走向系统集成

改革成效离不开多部门协同，医保、卫健、财政打破各自政策叠加模式，打造权责明晰、数据互通、运行高效的综合治理格局。

（一）科学制定总额预算。联合实施“区域总额+单个机构总额”管理，划定基金总盘子，分解机构额度，按月监测、按季约谈超支单位，扭转医疗资源向三级医院集聚态势，引导医院从重业务数量转向重医疗质量。执行“年初预付、月度预结、年终决算”：结余或超支在±10%以内按标准支付，结余归医院；10%-20%区间医保与医院各承担50%；超出20%部分医保不予结算，实现激励与约束有机统一。

（二）搭建数据共享评价体系。会同卫健部门建立涵盖费用消耗、时间消耗、CMI、个人自费率等指标的多维绩效评价，评价结果直接挂钩基金拨付。组建医保数据工作组，落实月告知、季公布、年通报制度，把统计数据转化为医院精细化管理工具。打通医保、卫健数据接口，实时推送备案人员信息，在专科布局、资源配置、政策制定上凝聚合力。

（三）做实会诊转诊支撑服务。医保、卫健协同推进会诊转诊中心建设，对规范双向转诊患者落实起付线减免、提高报销比例等惠民政策。依托市政府与省医保局《数据赋能医保高质量发展合作框架协议》，联合卫健委、数据局，融合人工智能推进“三医”协同发展和治理数据共享平台建设，打造“三医”协同赋能、支付改革数据应用、基金事前事中智能分析、市内双向转诊智能导航、公立医院医保基金清算等五大应用系统。

盐城改革实践契合国家“强基、稳二、控三”方向，充分彰显三医协同治理逻辑：卫健部门抓能力建设，依靠资源下沉、专科建设，让基层接得住；医保部门发挥支付杠杆作用，通过总额管控、同病同付、特例单议等制度设计，让医院愿意转，让医保基金花得值。多部门目标同向、各尽其责，以医保支付改革撬动医疗卫生体系深度融合，方便群众就近享有优质医疗服务，为健康中国建设输出可复制、可推广的“盐城路径”。（惠恒松    陈远翔    徐夏娟    殷平平）